贲门失弛缓症

[概念]

贲门失弛缓症是指吞咽时食管体缺乏蠕动，贲门括约肌松弛不良，导致食物难以吞咽。他们中的大多数是20-50岁，女性略多一些。

[病因学和病理学]

人们普遍认为，这种疾病是食管肌层神经节变性、减少或缺失，食管失去正常的驱动力。食管下括约肌和贲门不能松弛，导致食物滞留在食管中。随着时间的推移，食管扩张、肥大、伸长、弯曲、食物停滞、食管粘膜慢性刺激、充血、炎症，甚至溃疡。一些会变成癌症。任俊根巢湖第二人民医院外科

[临床表现]

1.吞咽困难、沉重或胸骨后阻塞。

2.吞咽困难严重且轻微，通常伴有恶心和未消化食物的呕吐；

3、体重减轻，贫血。

5、专科检查，但无阳性体征，合并呼吸并发症有相应体征。

[诊断基础]

1、根据病史和钡餐检查显示食管扩张，可诊断鸟喙下端。

2.食管镜检查可以消除癌症。

[鉴别诊断]

1.食管肿瘤；

2.食管炎。

[治疗原则]

1.非手术治疗:适用于病程短、病情轻的患者；

(1)饮食:少吃，多吃，慢慢咀嚼，避免刺激性饮食；

(2)对症治疗:镇静和解痉；

(3)扩张疗法:探头扩张和球囊扩张。

2.外科治疗:

(1)食管下段心肌切开术(腹部、胸部或胸腔镜)；

(2)食管下段贲门肌层切开术和抗返流术适用于十二指肠胃反流或胃酸过多；

(3)贲门及食管下段切除术和食管胃吻合术适用于食管过度扩张、肌纤维严重增生或肌切开术后复发的患者。

食管裂孔疝和反流性食管炎

[临床特征]

1、胃灼热、泛酸、胸骨后疼痛、咽痛和吞咽困难；

2、上腹不适、紧绷；

3、晚期可发现营养不良、呕血和吸入性肺炎。

[辅助考试]

(1)X光钡餐造影和射线照相；

(2)食管镜检查；

(3)食管测压和酸碱度监测。

[诊断基础]

食管裂孔疝和反流性食管炎的诊断可根据临床特征、钡餐检查、食管内镜检查以及食管测压和食管PH值测定的结果来确定。两者可以同时存在，也可以分别发生。

[鉴别诊断]

1.冠心病。

2.消化性溃疡

3.贲门失弛缓症。

4.食道肿瘤。

[治疗原则]

1.非手术治疗:

(1)低脂肪饮食:少吃多吃，避免酒精、烟草和咖啡，减肥；

(2)睡前2 ~ 3小时不应进食，睡到床头15 ~ 20厘米；

(3)制酸剂，多潘立酮、西沙必利等。可以使用。

2.外科治疗:

(1)操作方式:防回流操作；

(2)手术适应症:

①胃食管反流的并发症，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等。

(二)长期无效且症状未缓解的；

③有反流并发症的婴幼儿；

④ⅱ型(食管旁疝)食管裂孔疝，有无症状；

⑤巴雷特& # 39；食管；

⑥上腹部其他疾病患者。

(3)贲门及食管下段切除术和食管胃吻合术适用于食管过度扩张、肌纤维严重增生或肌切开术后复发的患者。

[疗效标准]

1.治愈:症状消失，无反流，可参加正常工作和社会活动；

2.改善:症状缓解，偶尔伴有下咽吞咽困难和反酸，或胸骨后灼痛，但可参加一般工作和社会活动；

3.失效:同样的症状影响生活和工作。

食管良性肿瘤

[临床特征]

1.良性食管肿瘤根据组织发生的起源可分为腔内型(息肉和乳头状瘤)、粘膜下型(血管瘤和颗粒细胞成肌细胞瘤)和壁内型。食管平滑肌瘤约占3/4 ~ 4/5；

2.症状和体征主要取决于肿瘤的解剖位置和体积。较大的肿瘤会在不同程度上阻塞食管腔，出现吞咽困难、呕吐和消瘦等症状。

[辅助考试]

(1)X光钡餐造影和射线照相；

(2)食管镜检查。如果粘膜正常，活检是不合适的，以免影响随后的手术切除。

[诊断基础]

x线食管造影显示病变为光滑充盈缺损，粘膜无损伤。食管镜检查显示腔外肿块挤压了食管壁，但食管粘膜正常且完整。

[鉴别诊断]

1.纵隔肿瘤。

2.正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压力迹。

3.食管癌。

[治疗原则]

1.粘膜肿瘤应该通过手术切除。

2.粘膜外肿瘤，如食管平滑肌瘤，可以通过电视胸腔镜手术或开胸手术切除。

3.对于巨大良性食管肿瘤引起的粘膜受累和肌肉变性较大的患者，需要进行部分食管切除和食管重建。

食管癌

[临床表现]

1.早期为咽干呛咳感、胸骨后烧灼感和食管异物感；

2.典型症状是进行性吞咽困难。

3、呕吐，持续胸痛和背痛，声音嘶哑。

4.晚期消瘦、体重减轻、贫血和锁骨上淋巴结病；

5.喉返神经受累，可能出现声带麻痹。当涉及颈部交感神经时，可能会出现霍纳综合征。

[分类]

1.临床上，食管的解剖段主要有:

(1)颈段:沿胸骨柄从食管入口至胸部入口。

(2)胸段:分为上、中、下三段。上胸段-从上胸开口到气管分叉平面；胸中段——从气管分叉平面到本氏门入口的全长的上半部分；下胸段——从气管分叉平面到本氏门入口的全长的下半部分。食管癌更常见于中胸段，其次是下胸段，较少见于上胸段。

2.早期食管癌的大多数病变局限于粘膜表面(原位癌)，未发现明显肿块。可见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。

3.根据病理形态，可分为四种类型:髓样型、蘑菇伞型、溃疡型和狭窄型

4、组织信用类型:

(1)鳞状细胞癌:最常见。

(2)腺癌:罕见，可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。

(3)未分化癌:罕见但高度恶性。

大多数中上段食管癌是鳞状细胞癌，而下段食管癌主要是腺癌。

5、食管癌的扩散和转移:

(1)扩散到食管壁的邻近食管癌的上皮细胞的恶性转化或原位癌是癌瘤的表面扩散模式之一。由于食管膜的功能，癌细胞通常不会被粘膜下层的淋巴管浸润。

(2)直接侵犯邻近器官的上段食管癌可侵犯喉、气管、颈部软组织，甚至支气管，形成支气管食管瘘；也可侵犯胸导管、奇静脉、肺门和肺组织，有的可侵犯主动脉形成食管-主动脉瘘，造成大出血，并可达很远。下段食管癌常累及贲门和心包。

(3)淋巴转移较为常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门和胃左动脉周围的淋巴结。下段食管癌通常可转移至淋巴结，如食管旁、心旁、胃左动脉和腹腔的侧支，偶尔也可转移至上纵隔和颈部的淋巴结。淋巴结转移插入隔膜、腹部、气管和气管、肺门和支气管。

(4)血液转移在晚期患者中更常见。最常见的转移是肝脏(约1/4)和肺(约1/5)。其他器官有骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心脏、肺、甲状腺、大脑等。

[辅助考试]

(1)X线钡餐透视和造影，应包括食管和胃的全长；早期可见:食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断。小填充缺陷。壁刚度有限，蠕动中断。一个小壁龛。中晚期有明显不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

(2)食管和胃镜检查，细胞学活检。

[诊断基础]

1.早期诊断是在综合分析临床表现、X线钡餐和食管细胞学的基础上进行的。

2.中晚期主要根据X线食管造影和典型临床症状进行诊断。不需要食管镜和细胞学检查。

[鉴别诊断]

1.食管炎。

2.良性食管肿瘤，如食管平滑肌瘤。

3.贲门失弛缓症。

4.良性食管狭窄。

[治疗原则]

1.非手术治疗:

(1)食管内金属支架植入适用于胸段以下不能或不能手术切除的食管癌患者，或合并食管气管(或支气管)瘘的食管癌患者；

(2)放疗主要用于颈段食管癌、手术治疗前后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。

2.外科治疗:

(1)如果病变属于第0阶段、第1阶段、第2阶段或第3阶段的一部分，在患者的一般情况允许时，应寻求外科治疗；

(2)上胸段食管癌属于ⅲ期，一般情况良好，应行术前放疗和手术切除。

(3)手术禁忌症:

(1)临床和X线摄片显示肿瘤范围广或侵犯邻近重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏，不能手术切除；

(2)有远处转移的迹象，如骨、肝、肺、腹腔有血性腹水或其他部位有转移；

(三)严重心肺功能不全，无力手术的；

④严重恶病质。

食管癌的[手术方法]

1.食管癌和贲门癌的根治性切除和食管重建是首选的手术方法。应尽可能利用胃重建食管，并在颈部或胸部进行食管胃吻合术。

2.早期食管癌可采用钝性食管切开术或经颈部和腹部切口内翻拉出术治疗，无需开胸和颈部食管胃吻合术。电视胸腔镜也可以用来完成胸段食管的分离，然后是颈部食管胃吻合术。

3.减法手术，如食管腔内金属支架植入和胃造口术，适用于因不能进行晚期食管癌和贲门癌根治性手术而出现明显进食障碍的患者。

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